堺市 ワクチン関連のミス多発

堺市の出来事事件簿
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堺市 ワクチン関連のミス多発

接種後の副反応やアナフィラキシーで亡くなる人もいるけど、医師や接種関係者の人的ミスが多すぎる、しかも「堺市」で!
慣れていないのか?気が緩んでいるのか?分かりませんが、しっかりヤレよ!

異物発見

令和3年9月14日、泉ヶ丘センタービル(南区)の集団接種会場で、薬剤師がファイザー社製のワクチンを希釈して注射器に移したところ、注射器とワクチンの瓶に白い浮遊物が入っているのが確認されたと発表しました。

堺市では、このワクチンは接種せず、大阪府に報告するとともに、製薬会社に異物の分析を依頼したということで、これ以外のワクチンは異物が入っていないことを確認の上、接種に使用したということです。

コールセンターの設置ミスで電話通じず

令和3年9月1日、ワクチン接種の予約を受け付けるコールセンターで、着信後すぐ切れてオペレーターにつながらないミスが6月から8月までの間、約5万5千件起きていたことを発表した。

電話をかけた側に通話料金が発生し、金額は計58万円に上るという。

堺市によると、コールセンターにかかってきた電話を、オペレーターのいる回線に自動で振り分ける機能に設定ミスがあり、6月12日から8月2日にかけて一部の回線につながらなくなっていた。

これにより着信数計約10万5千件のうち約5万5千件ですぐに通話が切れたという。

電話をかけた人が不要な通話料金を支払った可能性があり、83回電話した人もいましたが、振込手数料の方が高くなるとして返金は行わず、着信記録を確認のうえ連絡し、謝罪の品を送るという。

市側が8月2日、平均通話時間が極端に短い電話番号があることに気づき、業者に調査を依頼してミスが判明した。

南区でも誤注射

令和3年6月16日(水曜)午後に、泉ヶ丘センタービル(南区)において、誤ってワクチンが入っていない生理食塩水を最大6名に注射した事案が発生しました。

午後に接種した168名の方に対して深くお詫びいたします。
市からは168名の方に対して健康状態に注意いただき、あわせて、今後抗体検査を受けていただくことをご説明します。

市民の皆様には、ご心配をお掛けしていることを重ねてお詫び申し上げます。
今後、このような事態を発生させないよう、再発防止策を徹底してまいります。

これで2度目 管理ミスでまた廃棄

先日と同じ会場の保管場所で、またしても456回分のワクチンを廃棄することになりました。

堺市にると、ホテル・アゴーラリージェンシー大阪堺(堺区)のホテルに設けられた集団接種会場で、令和3年6月10日(午前)運営責任者が456回分のワクチンが保管されていた冷蔵庫の電源が切れていることに気付きました。

市は、適切な管理ができなかったとして、すべて廃棄しました。

冷蔵庫は停電が起きても作動し続けるようにと、現場の担当者が非常用の電源につないでいて、どちらも、9日の接種が終わった際には正常に作動していたということですが、10日朝に確認したところ、非常用電源のスイッチが切れていたということです。

故障はみられず冷蔵庫が置かれた部屋は夜間は施錠されていたということで、市は、当時の状況を詳しく調べるとともに警察にも相談するとしています。

この会場では今月1日にも、冷蔵庫が置かれた部屋の電気のブレーカーが誤って落とされて冷蔵庫の電源が切れ、ワクチン210回分を廃棄するミスが起きています。

使用済みの注射器を使用

令和3年6月7日にダイエー北野田店(東区)の集団接種会場で接種を受けた60代の男性家族から「針の痕が2か所ある」と問い合わせがあり発覚。

接種を担当した30代の医師は市に報告をしておらず、聞き取りをしたところ「刺した時にピストンが動かなかったので新品の注射器を使用したと思い、別の注射器で接種し直した」と説明したということです。

この注射器は別の人に注射した後のもので、医師が使用後すぐに廃棄するルールを守っていなかったという。
(この医師は今後の接種当番から外されると発表)

男性は9日病院で、C型肝炎など感染症の血液検査を受ける予定で、堺市は「再発防止に努めたい」とコメントしています。

ワクチン接種で空の注射器10人に刺す

令和3年6月6日に市産業振興センター(北区)で、午前にワクチン接種した高齢者95人のうち、10人に空の注射器を刺すミスがあったと発表した。

現時点で10人が誰かはわかっていない。

市は「仮に空で注射しても筋肉注射なので危険性は低い。95人は24時間態勢で健康観察をしていく」とし、2週間後に95人全員の抗体検査を実施して10人を特定、改めてワクチンを接種したいとしている。

堺市ではワクチンを注射器に入れる作業は薬剤師が担当し、看護師とチェックすることにしていたが、同会場では一部で看護師との確認をしていなかったという。
看護師や医師の確認が不十分だったとしている。

また、容器に注射針を刺してワクチンを取り分ける際、規定より少ない量を取るミスもあった。
針は刺し直せないことになっており、5人分を廃棄した。

冷蔵庫の電源が切れ210人分を廃棄

令和3年6月1日にホテル・アゴーラリージェンシー大阪堺(堺区)で使用するワクチン保存用冷蔵庫の電源が入っていないミスがあり、気づいた時には既に庫内は常温になっており、210人分を廃棄したと発表がありました。

原因は、ホテルの従業員が前夜に誤ってブレーカーを落とした可能性があるという。

市は代替のワクチンを用意し、同会場でこの日予定通り約200人に接種しました。

 

 

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